PINDAH RUMAH DAN JABATAN

Salam

Banyak perkara yang berlaku beberapa minggu ni. Namun alhamdulillah saya dapat melaluinya dengan baik. Seperti yang diberitahu sebelum ini, saya kini sudah berada di O&G.

Bayi yang ditinggalkan ibu tidak bersuami.
Kasihan. Bila bosan, saya kacau-kacaulah dia.

PINDAH

Saya baru pindah keluar dari asrama doktor pelatih HKL. Dapat panggilan daripada Pn Suria, diminta keluar dengan kadar segera kerana ramai HO baru yang akan masuk katanya. Ingatkan hendak guna kabel supaya boleh terus tinggal, tapi kabel tidak menjadi. Hehe.

Dalam masa 3-4 hari mencari-cari akhirnya jumpalah sebuah bilik di Jalan Ipoh. Walaupun agak mahal untuk seorang duduk, tapi bagusnya, ianya dekat dan selesa. Cuba bayangkan post-call dan balik ke sebuah bilik yang berhawa dingin dan katil saiz queen untuk anda seorang. AAahhh nikmatnya.

Penghawa dingin - ciptaan manusia terunggul.

Seronok juga mencari rumah ni, walaupun takut tak terjumpa. Saya memang suka hidup berdikari macam ni tanpa bergantung pada sesiapa. Untuk seorang lelaki, inilah yang akan membuktikan kejantanan anda. Haha. Yang penting, berani buat, beranilah tanggung.

MASAK?

Satu perkara yang saya rindu semasa belajar di Rusia dulu adalah memasak. Almaklumlah di Volgograd tiada restoran halal, jadi setiap hari, terpaksalah memasak, walaupun letih balik kelas. Kalau tidak masak, tahanlah lapar. Cuba bayangkan lagi, musim sejuk, suhu -10 Celsius. Anda sejuk dan lapar, huhuuhu. Kenangan silam.

Mengasah balik kemahiran memasak.

Jadi bila tempat tinggal baru saya punyai dapur umum, saya rasa bersemangat pula nak memasak. Mungkin saya akan beli periuk dan bahan dalam masa terdekat. Jangan pandang rendah saya ya, bab memasak ni. Hehe. Lagipun jujur berkata, zaman sekarang ni, kalau boleh lelaki juga perlu pandai memasak, memandangkan kaum perempuan juga turut sibuk bekerja.

Jangan kita biarkan anak-anak kita kebuluran di rumah kelak akibat isteri yang sibuk bekerja, apatah lagi yang memang tidak reti memasak. :-)

O&G DI RUSIA

Semasa belajar dulu, subjek O&G adalah subjek yang dibenci. Ingat lagi kelas pertama bersama Elena Pavlovna. Pakat dengan kawan-kawan lain nak beritahu beliau, kami tidak baca apa-apa lagi untuk kelas pertama. Harap-harap hari pertama beliau hanya bawa kami pusing hospital.

“Вы готовыте сегодня?”(Anda baca tidak untuk hari ini?) “Неееттт”(Tiidaaak), jawap saya seorang diri. Kawan-kawan lain semua senyap. Sejak hari tu, beliau telah cop saya sebagai budak malas. Semua yang saya jawap semuanya salah. Benci, saya telah dianiaya.

Rindu zaman belajar dulu. Hidup tanpa kisah.

Margarita Gyne pun tidak kurang hebatnya. Berleter saja setiap hari ditambah lagi dengan masalah  ‘train of thoughts’ beliau. Melompat-lompat daripada satu tajuk ke tajuk yang lain bila mengajar. Biarlah. Perkara lama. Apa-apa pun, banyak ilmu O&G yang dipelajari di sana, masih melekat di kepala saya.

PROF ZHARKIN

Satu lagi perkara menarik yang saya teringat di sana. Tidak pernah dalam sejarah kuliah Prof. Zharkin, seorang pelajar bertanya soalan di penghujung kuliah beliau. Sehinggalah seorang pelajar Malaysia angkat tangan di penghujung kuliah Hemorrhagic Shock, dan bertanya “А как может определить объем кровотечение?” (Bagaimana kita boleh tentukan jumlah pendarahan?).

Riak muka beliau sangat gembira bila ditanya dan bersemangat menjawap soalan saya. Prof Zharkin mula menjawap dengan menceritakan, bahawa beliau telah ditanya soalan yang sama ketika peperiksaan sewaktu belajar dulu. Dan beliau tidak dapat menjawapnya. Waauu, bangganya saya tanya soalan tu!!

Dalam perjalanan ke hospital Bolnichniy Kompleks.

Saya ponteng kuliah minggu berikutnya. Kawan-kawan kata Prof Zharkin cari mana pelajar yang tanya soalan hari tu. Haha. Mungkin beliau sudah lupa, sayalah pelajar sama yang dimarahinya teruk depan pelajar lain setelah tidur semasa kuliah semester lepas. “Заачееемм ходил на лекцию??!!” (Buat apa datang kuliaahhh??!!)

TAGGING

Tagging di O&G walaupun meletihkan, seperti tagging di jabatan lain, tetapi menyeronokkan. Apatah lagi, saya tag bersama 6-7 HO lain. Jadi adalah geng hendak bersembang, geng kena marah sama-sama, takut sama-sama. Tidak seperti jabatan lain, selepas pukul 5ptg, kami perlu tag di Wad Bersalin(LR- Labour Room), OT atau PAC(Patient Assessment Centre). 

Jadi tiadalah rutin clerk kes baru, ambil darah, bentang kes pada MO dan sebagainya. Sebaliknya kita perlu conduct delivery di LR dan assist Cesarean Section di OT. Jadi bila kita perlu ‘buat’ benda, rasa tidak bosan, malah menyeronokkan.

Jamuan perpisahan Dr Mohaimeen(bowtie). Di O&G ramai
HO penempatan pertama. Ada kalangan mereka yang membaca blog saya.

Mereka semua nampak gembira saja. HO penempatan pertama
mana boleh gembira. Tidak logik.

Malah mereka hebat kalau hendak dibandingkan
dengan saya semasa penempatan pertama dulu.

Saya juga belajar perkataan baru. Teran atau meneran. Kalau di Rusia kita kata, “Davai, davai, davai,” bila tolong ibu beranak, di Malaysia kita kata, “Teran, teran lagi. Lagi, lagi!” Rasa seperti menjadi penyorak pula memberi semangat kepada ibu-ibu.

Kita dapat lahirkan anak, uri(placenta) dan jahit luka daripada episiotomy dan sebagainya. Buat vaginal digital examination(VE) dan per speculum pun sudah menjadi kebiasaan, tanpa rasa takut atau segan. Kerana kita buat atas dasar kerja. Setelah kita boleh bayangkan lokasi cervix, os, posterior fornix dan struktur lain, insyaAllah jadi senang.

CESAREAN SECTION

Pengalaman assist C-Sect amat menggerunkan. Lagi-lagilah bila dapat MO yang emosional lagi tertekan.  “You think you’ve done surgical, you think this is easy haaah. IT”S NOOOTTTT”, saya dimarahi kerana pegang retrator tidak betul. Banyak kalilah kena marah teruk. Rasa malu je pada jururawat yang cun di OT.

Ingatkan Pinard hanya diguna di Rusia. Rupanya ada juga
di Malaysia. Ada di wad, tetapi tidak digunakan pun.

 Sehinggakan, pada C-sect ke-3 saya assist, Dr Anizah kata, “Kenapa tangan you menggigil?(melihat tangan saya menggeletar pegang diathermy)”

“Kena marah tadi.”

“Kenapa kena marah?”

“Sebab lambat(gerakkan retractor).”

“Siapa suruh lambat?”

“Saya budak baru belajar,” kata saya sedih.

Wad MH3B

Jenuh menyiapkan discharge summary.

BELANJA

Semasa tagging di LR, saya conduct delivery seorang pesakit ni. Kemudian dapat telefon suruh ambil makanan yang ditempah di luar. Hendak dijadikan cerita, suami pesakit tu, yang ada teman isterinya semasa lahirkan anak, perasanlah saya. “Takpe doktor, takpe doktor. Biar saya bayar.” HAhahah. Yea, yea makanan percuma. Bukan saya seorang saja, lebih kurang lapan orang HO punya makanan dia bayar.

Semasa kerta atas panggilan(on call) pertama saya di wad, tengah-tengah clerk kes baru, datang seorang suami pesakit bawa 2 barrel ayam KFC. Disuruhnya jururawat kongsi bersama staf yang lain. Maannntaaappp! Kan bagus kalau di setiap jabatan, perbuatan ini dibudayakan.

Atas panggilan di wad MH3B. Dari pukul 930mlm sampai esok paginya,
tiada kes baru mahupun postnatal. Jadi saya cari kerja suruh jururawat tangkap
pukul 2 pagi.

Harap-harap akan terus ada lagi makanan percuma di masa hadapan.

Sekian sahaja. Salam.

Terima kasih atas sokongan pembaca semua. Jika anda rasa blog ini berfaedah bagi rakan-rakan anda yang lain, jemputlah mereka baca sekali.

SELAMAT TINGGAL JABATAN KECEMASAN

Gambar(tengah): Jejaka terakhir dalam keluarga yang belum berkahwin.

SELAMAT HARI RAYA AIDILFITRI

MAAF ZAHIR DAN BATIN KEPADA SEMUA PEMBACA

Gambar: Kali pertama semua ahli keluarga raya bersama sejak

7 tahun lepas.

BERAKHIRNYA

InsyaAllah, saya akan tamat kerja di Jabatan Kecemasan dalam masa beberapa hari lagi. Rasa sekejap pula. Kalau semasa di Jabatan Pembedahan dulu, rasa tidak sabar hendak habis, di sini pula, rasa sayang nak tinggalkan. Banyak sebabnya.

PENILAIAN

Masih berdengung lagi di kepala kata-kata Dr Mahathar, Pakar Perunding Perubatan Kecemasan, "Azzad, your knowledge is scanty. You don't learn from your patients." Itulah ayat yang terpacul keluar daripadanya sewaktu saya buat penilaian(assessment) bulan ke-2. Tanyalah kawan saya yang lain betapa sugulnya(depressed) saya selepas itu. Kerja malas, cakap kurang dan duduk termenung saja. Sehari sajalah insaf macam tu. Lepas tu OK saja. Hahaha. Walhal saya rasa telah menjawap dengan bagus.

Gambar: Bersama dari kiri, Dr Alzamani, saya, Dr Faisal dan Dr Mahathar.

Boleh katakan itulah saja satu-satunya ketika saya berasa lemah semangat sangat ketika berada di ED. Namun memandangkan Dr Mahathar ini dipanggil The Legendary Dr Mahathar oleh doktor pakar muda yang lain, dan kononnya dia muncul pelajar terbaik Program Sarjana di seluruh Malaysia satu ketika dulu, saya maafkan beliau(lagi-lagilah bulan Syawal sekarang ni). :)

ILMIAH

Dr Faisal, pakar perunding, pernah berkata, "I don't know how to say this, but it is a loss for you HO, if you don't do ED posting!" Itu menggambarkan betapa pentingnya untuk mempunyai pengalaman bekerja di Jabatan Kecemasan. Macam saya pernah katakan sebelum ini, di sinilah telaga ilmu perubatan. Doktor-doktor bertemu dengan bermacam-macam pesakit, daripada kes pembedahan hinggakan ke kes kemalangan.

Gambar: Kelas mengajar merawat choking baby bersama(dari kiri) Dr Dhanya,

Dr Nirmala, Dr Rayyan dan Dr Janet.

Saya berpeluang menajamkan ilmu Pembedahan, Perubatan Kanak-Kanak yang saya telah pelajari sebelum ini, dan pada masa yang sama mendedahkan saya dengan kes O&G, Orthopedik dan Medikal. Kalau sebelum ni saya tidak yakin hendak pasang Central Venous Pressure(CVP) line, tidak pernah pasang Chest Tube, menggelabah untuk buat Endotracheal Intubation, kini tidak lagi. Hakhakhak.

Dan paling penting, yang telah saya pelajari di Jabatan Kecemasan, bagaimana berdikari menjadi seorang doktor. Saya berani katakan di sini, jika saya dicampak ke hospital daerah kelak, tanpa doktor pakar, saya percaya saya mampu beri yang terbaik untuk pesakit, sehinggalah pesakit dirujuk ke hospital besar. "If you are in a district hospital in Sabah, what would you do to this patient?", itulah yang sering ditanya oleh doktor pakar kepada HO.

Gambar: Buang bayi.

BUDAYA KERJA

Saya ingin mengucapkan tahniah kepada Dato'Abu Hassan Omar sebagai Ketua Jabatan kerana telah membina satu suasana kerja baru di Jabatan Kecemasan. Suasana yang mesra HO. Sewaktu saya mula-mula kerja di ED, "We are approachable", itulah yang diungkapkan oleh Dr Mahathar dan Dr Hafiz(pakar). Namun saya tidak percaya.

Gambar: Banjir di Jabatan Kecemasan HKL pada minggu terakhir saya.

Cantiklah, kurang pesakit datang ke HKL

Tidak seperti Tan Sri Ismail Merican yang hanya cakap, tetapi tiada perlaksanaan, daripada MO hingga doktor pakar perunding, hampir semuanya memang mesra HO. Maksudnya tiada marah membuta tuli, tiada mengugut lanjutkan(extend) penempatan, tiada sesuka hati melepaskan tekanan pada HO dan tiada membuli HO. Malah mereka lebih daripada itu, rajin mengajar HO, menanya soalan untuk menyemarakkan semangat inkuiri HO, benarkan HO buat prosedur besar, percaya pada HO. Secara kesimpulannya melayan HO seperti manusia biasalah. Hehehe.

Malah saya yang membawa budaya buruk dari Surgical, tipu-tipu doktor pakar perkara-perkara yang tidak teringat(mana ada, gurau saja) semasa buat round. Awal-awal dulu Dr Khairul(registrar) siap kata, "Azzad kau dengan Dr Mahathar, jangan tipu-tipu, nanti kantoi baru kau tahu. Kau cakap saja kau tidak tahu." Tengok-tengok betul-betul tidak kena marah kalau tidak tahu. Hakahkahk. Tapi lain kali kena tahulah kan. Kita belajar daripada kesalahan.

Gambar: Disebabkan kasut basah, terpaksalah saya pakai

selipar makcik yang tertinggal lama di ED.

Gambar: Sampai kaki melecet.

Di ED jugalah saya boleh bergurau dengan doktor pakar seperti Dr Hidayah semasa buat round pagi di Wad Separa Kritikal. Boleh bersembang dengan Dr Faisal, pakar perunding tu, sambil minum milo panas di pantry tingkat atas. Siap mengumpat tentang doktor-doktor perempuan yang belum kahwin lagilah, kata Dr Faisal ada peluang kahwin lagilah dan banyak lagi. Di jabatan mana lagi anda boleh buat begini???!! Sehinggalah Dr Sarah(pakar perunding) menerjah pantry dan berkata dengan klise, "Haaahh makhluk, kau buat apa di sini? Kau kerja dekat mana??!!!" Kacau daun betul. Orang post-night ni.

PENGHARGAAN

Dato'Abu ada kata, "I believe caring must come from the top. If I want you all to care for your patients, then we at the top must care for you." Beliau bercakap demikian pada semua jururawat, MA, MO dan HO di bilik CME ketika itu. Rentetan daripada itu, sebuah majlis buka puasa telah diadakan untuk staf Jabatan Kecemasan, selain daripada bungkusan makanan buka puasa, yang diedarkan pada semua staf ED tidak kira agama, pada setiap hari di bulan Ramadhan.

Saya mula-mula ingat akan dibuat jamuan kecil-kecilan antara staf, apatah lagi bila dengar cerita Dr Mahathar yang akan masak kari ikan. Ini mesti bajet rendah punya. Saya kerja di Yellow petang tu. Saya pun pergi ke belakang mencari makanan, lalu berselisih dengan Dr Hidayah berbaju kurung. "Mana jamuannya doktor?""Tu dekat luar tu." Bila saya keluar pintu, perghh terkesima melihat khemah-khemah yang dihiasi lampu-lampu warna-warni. Siap ada kiosk kuew tiau goreng, cendol, sate dan sebagainya. Memang puaslah makan malam tu.

Bila diingat balik, semua perkara tersebut membuatkan saya rasa dihargai(walaupun Dato'tidak kenal saya, hahaha) sebagai staf di HKL. Ia semestinya menaikkan moral staf untuk bekerja dengan lebih bersemangat di masa hadapan. Saya tidak pernah rasa sedemikian di jabatan yang lain.

SERONOK BEKERJA

Menjadi falsafah kerja saya, seseorang individu patut mempunyai minat dan keseronokan dalam kerja yang dilakukannya. Malangnya, minat saya semakin pudar setelah setahun bekerja sebagai doktor di hospital kerajaan. Banyak faktornya.

Namun di ED, sedikit sebanyak ianya telah mengembalikan semangat saya untuk bekerja sebagai doktor. Ini dipengaruhi oleh suasana kerja yang kondusif di ED.

Dr Rabiha(registrar) banyak mengajar dan membenarkan saya membuat prosedur. Malah saya dapat buat Chest Tube pada hari pertama di ED. Beliau juga senantiasa kelihatan seronok datang kerja, suka bergurau, selamba dan pada masa yang sama doktor yang hebat pada mata saya. Ini membuatkan saya fikir, hmmm, mungkin best juga kerja jadi doktor ni.

Gambar: Bersama Dr Rabiha.

Dr Luqman(MO) pula bekerja pantas. Kalau dapat kerja bilik di Zon Hijau(yang berlambak pesakit) dengan beliau, memang senang hidup. Siap boleh bawa saya pergi restoran luar cari makanan sahur pukul 3 pagi naiki Toyota Vios beliau, tidakpun pergi bazaar Ramadhan cari makanan buka. "Dr Luqman, MO saya mana bagi saya keluar ni." "Takpe, nanti aku slow talk dengan dia," kata Dr Luqman. Heheh.

Gambar: Bersama Dr Luqman.

KEYAKINAN

Di bulan terakhir saya di ED, saya pun sudah semakin berkeyakinan. MO juga sudah kenal saya lama. "Azzad, don't worry. I trust you," kata Dr Low, apabila saya tunjukkan X-ray untuk mengesahkan bacaan saya.

Alkisah, masuk ke resus seorang pesakit lelaki. Datang-datang sudah collapsed. Saya pun bersiaplah pakai sarung tangan getah dan hampiri pesakit. Dr Low datang dekat dan kata,"OK Azzad I let you handle this case hah. I'll go speak with the family to find out what happen." Perghh, saat tu, keyakinan diri dah membuak-membuak. Rasa hendak menjerit pun ada. Bukan selalu HO dapat jadi 'Leader in Command'. "Nurse, suction please. Prepare intubation!"

Gambar: Dr Low dan Dr Wani sibuk mengumpat sementara tunggu pesakit.

Tengah-tengah saya sedut vomitus dari mulut pesakit, dan bersedia untuk intubate, datang pula Dr Izril(pakar) kacau daun, entah dari mana. "Have you intubated a patient before?" Mahu saja saya kata, "What kind of a question is that?" Terus merudum semangat saya yang berkobar-kobar sebentar tadi. Saya cuma jawap,"Yes, I have." Saya terus intubate, dan Dr Izril angguk-angguk sambil auscultate paru-paru pesakit untuk sahkan ET tube masuk. Beliau pun mengambil alih mengarah staf yang lain. Hampa saya.

SALAM AKHIR

Saya ucapkan terima kasih kepada doktor-doktor yang telah banyak mengajar saya terutamanya (Pakar perunding)Dr Mahathar, Dr Alzamani, Dr Faisal, (Pakar)Dr Hidayah, Dr Cheah, Dr Khairul, Dr Azlan, (MO dan Registrar) Dr Rabiha, Dr Khairul, Dr Low, Dr Wani, Dr Aminah, Dr Makkiah, Dr Faridah J, Allahyarham Dr Faridah Hanim, Dr Luqman, Dr Hazayri, Dr Kamarul, Dr Deepa, Dr Laila dan lain-lain yang saya minta maaf jika tidak tertulis.

Juga terima kasih kepada MA dan jururawat-jururawat yang sudi berkongsi ilmu dan menolong. Saya akan rindui CME pagi, di mana Dato'Abu akan memberi kata-kata semangat dan juga berjenaka sehingga kami semua kering gusi.

Saya juga tidak akan lupa kata-kata akhir Dr Alzamani seminggu lepas. "In ED, our motto is, never ever trust women." Dia tarik nafas dan tambah lagi, "And never ever ever ever ever ever...... trust... men." Dia pandang HO perempuan, "Are you happy now?"

Penempatan saya yang seterusnya adalah O&G. Doakan yang terbaik untuk saya!
Salam

Terima kasih atas sokongan pembaca semua. Jika anda rasa blog ini berfaedah bagi rakan-rakan anda yang lain, jemputlah mereka baca sekali.

SALAM TAKZIAH BUAT KELUARGA DR FARIDAH HANIM

Sewaktu saya baru masuk Jabatan Kecemasan, antara MO yang saya selesa bekerja adalah Dr Faridah Hanim. Ketika itu beliau sudah mengandung 6 bulan.

Antara sifat beliau adalah suka sangat bercakap, tidak kisah dengan rakan MO ke, HO ke, jururawat ke, MA ke. Sehinggakan orang kata bila anak dia lahir nanti, boleh terus pandai bercakap! Dia jawap, "Kalau macam tu, senanglah aku nanti. Tak payah susah-susah ajar" dengan selamba.

Antara perkara yang beliau suka sangat bercakap adalah mengenai kandungan beliau. Beliau beli baju itu inilah. Ceritakan apa keputusan Ultrasound Scan terbaru. Dia nak anak Merdeka lah(lahir 31 Ogos) dan sebagainya.

Kalau kerja malam di bilik Zon Hijau dengan beliau, memang tidak mengantuklah. Ada saja ceritanya seperti pengalaman kerja dulu kala.

Mungkin disebabkan beliau suka bercakap, maka begitulah juga beliau suka mengajar. "Azzad, kat X-ray elbow ni, kau jangan cari tulang patah je. Kita kena tengok juga posterior fat pad. Tu tanda intraarticular injury."

"Azzad kau pergi mana tadi?! Aku cari kaulah. Aku ada kes Lt shoulder dislocation, nak suruh kau buat reduction. Kan sekarang dah rugi tak dapat buat!"

"Azzad kau nak ikut aku clerk battered case tak?! Isteri kena pukul dengan suami. Nanti kau jadi MO nanti tak reti pulak nak clerk."

Beliau juga ajar saya buat FAST. "Azzad, baik kau belajar buat scan betul-betul. Masa kau buat O&G nanti pun belajar buat scan kandungan. Nanti bila kau buat locum, kalau kau pandai buat scan, dapat duit lebih." Macam-macam.

Dan banyak lagi.

Tengahhari semalam, apabila sampai tempat kerja, terpampang di papan. 'Allahyarhamah Dr Faridah Hanim akan dikebumikan selepas solat Asar'. Tergamam saya. Saya terus tanya HO dan MO lain. Memang benar.

Beliau telah meninggal awal pagi tersebut disebabkan Placenta Abruptio setelah kehilangan banyak darah di HUKM. Berita ini telah disahkan oleh kawan saya Dr Aizudeen dan Dr Ranzi di HUKM.

Saya tidak dapat pergi melawat jenazah kerana saya kerja petang tu.

Saya doakan arwah diletakkan di kalangan orang yang dirahmati Allah swt di akhirat kelak. Segala ilmu yang arwah turunkan pada saya, akan saya kenang dan amalkan sebaik mungkin.

Daripada Allah kita datang, dan kepada Allah jualah kita akan kembali.

"PAKCIK SAKIT DADA"

Salam,

RAMADHAN

Gambar: Jamuan berbuka puasa anjuran Jabatan Kecemasan.

Selamat menyambut Ramadhan kepada pembaca semua. Saya bayangkan bulan puasa kali akan 'perit' memandangkan perlu kerja teruk di ED. Namun sebaliknya pula berlaku kerana sebenarnya saya sudah terbiasa waktu makan tidak menentu sejak kerja di sini. Jadi bulan Ramadhan kali ini 'memudahkan' hidup saya kerana tidak perlu mencuri masa untuk makan.

Gambar: MA senior dan junior.

Namun beberapa hari sebelum puasa, saya telah diagnose diri sendiri mendapat gastritis, kerana kerap mendapat epigastric pain. Jadi saya sudah mula mengambil ubat supaya 'selamat' menajalani bulan puasa.

STRATEGI

Artikel kali saya akan bincangkan tentang typical presentation of Acute Myocardial Infarction(AMI) di wad Resus. Namun sebelum itu saya mahu mengembangkan strategi differential diagnosis(DD) dan pendekatan yang saya pernah cerita sebelum ini dalam artikel Semudah Acute Appendicitis. Ini kerana di ED, keadaan berbeza, maka memerlukan strategi yang berbeza.

Gambar: Jururawat Jabatan Kecemasan

Pertama, satu perkara yang saya sempat baca dari buku Emergency Medicine Secrets, milik MO saya Dr Rabiha, adalah di ED, kita perlu buat DD punca yang boleh meragut nyawa(life threatening cause) dahulu sebelum yang lain. Contohnya pesakit sakit dada, adalah munasabah kita cuba rule out AMI, tension pneumothorax, perforated esophagus, dan sbgnya, dahulu sebelum contohnya GERD(Gastro-Esophageal Reflux Disease) dan pneumonia. Malah itulah yang kerap dipertekankan oleh doktor-doktor pakar di ED.

Keduanya, 2 perkara utama yang doktor perlukan di Resus terutamanya, adalah aduan utama(chief complaints) dan vital signs(pulse, BP, RR, SpO2). Dua perkara ini sudah cukup untuk kita mulakan investigation dan rawatan terhadap pesakit. Contohnya pesakit datang dibawa ke Resus sudah collapse dan tidak sedar. Cerita daripada isterinya bahawa dia mengadu sakit dada di rumah tadi, sudah cukup(lagi bagus kalau diberitahu dia memang ada penyakit jantung sebelum ini atau dia terlibat dalam kemalangan tadi dan sbgnya). Sejarah(history) yang lebih terperinci boleh diambil setelah pesakit telah distabilkan, kecuali terdapat ramai doktor ketika itu, maka boleh diagihkan tugas.

Ketiganya, Dato' Abu Hassan ada mengajar baru-baru ini, "Approach to the patient starts by observing the patient as he came in or from far, not from taking the history. That is what they have taught you in the wards upstairs. But here, this is what we are trying to teach you". Perkara ini dibangkitkan apabila membincangkan kes seorang pesakit yang mempunyai Cervical/Neck Abscess. Beliau percaya, hanya dengan pandang pada pesakit tersebut sahaja kita sepatutnya sudah mempunyai working dan differential diagnosis.

Gambar: Dato'Abu Hassan, Ketua Jabatan Kecemasan, HKL

KES "PAKCIK SAKIT DADA"

Berikut adalah secara ringkas perkara yang bermain di minda HO Resus:

Pesakit 60 tahun/ Melayu/ Lelaki masuk ke Resus, duduk atas kerusi roda, tangan genggam di dada(Levine's), berpeluh-peluh(diaphoresis), bernafas laju(tachypnic).-Anda perasan tidak? Hanya dengan pandang pada pesakit ini, kita sudah boleh buat working diagnosis.

PAKCIK SAKIT APA?
Aduan utama(chief complaints): Sakit dada
-6 life threatening causes of chest pain:-
1. Acute myocardial infarction(AMI)
2. Unstable angina(UA)
3. Aortic dissection(AD)
4. Tension pneumothorax(TP)
5. Acute pulmonary embolism(APE)
6. Perforated esophagus(PE)
-Jadi ingat! Setiap soalan dan tindakan kita mulai ini adalah untuk rule out 6 penyakit tersebut.
SEJARAH RINGKAS
- Co-morbidity - tanyakan faktor-faktor risiko MI spt IHD(ischemic heart disease), DM, HPT, hypercholestrolemia, family history of IHD, merokok.
- Dibawa daripada kawasan kemalangan(TP) 
- Stroke dan bed ridden, recent operation dan sbgnya(APE)

Gambar: Pelakon dengan raccoon eyes. Itu hanya untuk kelirukan kami.

Dalam Primary Survey, Base of skull fracture bukan sesuatu yg perlukan

rawatan segera.

Gambar: Kes senario Multiple Trauma Life Support. Dr Prem dan Dr Eryana beraksi.

VITAL SIGNS
Pulse- 124(tahycardic)
BP- 130/80(kalau rendah mungkin Cardiogenic shock), tangan dan kaki(jika berbeza-AD)
RR- 30(tachypnic)
t- 37 Celcius
SpO2 - 95%
-Jika pesakit stabil dan sedar, maka teruskan dengan sejarah lebih terperinci. Jika tidak, seperti cardiac arrest, mulakan Advanced Cardiac Life Support(ACLS).

SEJARAH TERPERINCI
Sakit dada
- Typical chest pain pattern, pressure-like(AMI, UA)
- Sakit pergi ke belakang, migratory in nature(AD)
- Bila waktu mula sakit/sakit paling teruk(penting untuk menentukan samada perlu berikan Streptokinase)
- Didahului muntah teruk(violent vomitting)(PE)
- Sakit dan bengkak kaki(DVT ----->APE)
- Chest wall pain(TP)
- Burning-like(Reflux esophagitis)
- Relieves by s/l GTN at home(Stable angina/Prinzmetal)
Sesak nafas, berpeluh-peluh, jantung berdebar-debar(menunjukkan pathologi yang serius sedang berlaku)
Demam, batuk selsema(Pneumonia)
Neurological symptoms- kebas, lemah kaki(AD)

Gambar: Bersama jururawat di Triage.

PEMERIKSAAN (PHYSICAL EXAMINATION)
General condition
-Mental status - tidak keruan(restless), tidak sedar.
-Kulit- berpeluh, sejuk, cyanotic, pink

CVS
-S1S2 No murmur
-Pulse - feeble(impending shock)
           - radia-radial/radio-femoral delay(AD)
-Perfusion - cold peripheries, CRT<2s
-Hydration - fair
-Pedal edema, raised JVP(jugular venous pressure)(Congestive cardiac failure-CCF)

Respiratory
-Tracheal deviation, unequal chest expansion(TP)
-Hyperresonance on percussion, on one side(TP)
-Lung - air entry decreased on one side(TP)
-Crepts- pneumonia
-Bibasal crepts- CCF
-Generalized crepts- Acute pulmonary oedema(APO- komplikasi AMI)
-Subcutaneous emphysema on palpation(TP)

Per Abdomen
Soft, Non tender

INVESTIGATION

ECG
-ST elevation(AMI)
-ST depression, T inversion(UA)
-Serial ECG perlu dilakukan untuk mengesan perubahan pada ECG. ECG awal mungkin menunjukkan hanya ST depression(UA), tapi 30 minit kemudian menunjukkan ST elevation(AMI), maka memerlukan rawatan lain.
-Ingat! ECG hanya mempunyai sensitiviti sebanyak 80%, bermaksud 20% kes MI tidak dapat dikesan melalui ECG(NSTEMI)
-Deep S in lead I, Deep Q and T inversion in lead III/ sinus tachycardia(APE)

Gambar: Semua pesakit yang datang ke HKL akan muncul di depan tingkap ini.

Chest X-Ray
-Dilated mediastinum - hazzy(AD), hypodense-pneumomediastinum(PE)
-Rib #, tracheal deviation, absent lung marking in one side, collapsed lung(Pneumothorax)
-Consolidation(Pneumonia)
-Bihilar upward diversion(CCF)
-Generalized patchy hazziness(APO)
-Prominent vascular marking(APE)
-Cardiomegaly

Blood investigation
-FBC -WBC raised(infection eg pneumonia)
-CE(cardiac enzymes) - raised(STEMI, NSTEMI)
-Di Resus ada Cardiodetector, alat ujian segera - Myoglobin, CK-MB, TropT,I (AMI)
                                                        - D-Dimer(produk penukaran Fibrinogen ke Fibrin) raised (PE)
RAWATAN

• ABC - Cara paling mudah untuk periksa adalah dengan bercakap dengan pesakit. Jika beliau boleh bercakap, bermaksud airway patent, beliau boleh bernafas dan cukup darah disalurkan ke otak.
• High Flow Mask 10L/min, pasang cardiac, BP dan SpO2 monitoring.
• Pasang 2 large boure branulla.
• Buat ECG, CXR dan semua investigation lain.

Apabila diagnosis AMI telah dibuat,
1. Beri ubat tiga serangkai(jururawat yg namakan sedemikian) iaitu
             1. T. Aspirin(antiplatelet)
             2. T. Clopidogrel(antiplatelet)
             3. s/c Clexane atau Fundaparinux(LMW Heparin)
- Ini bagi mencegah coronary artery thrombosis daripada terus berlaku.
- Namun ingat! Ia tidak menghilangkan thrombosis yang telah berlaku.

2. Analgesia - Morphine selalunya diberi disebabkan kesan yang lebih kuat.

Gambar: Bila tertekan atau rasa hendak berhenti jadi doktor,

kita tengok langit.

3.Thrombolytic therapy - ini adalah rawatan utama untuk AMI.

- Di HKL kami guna Streptokinase, tapi di HUKM Alteplase (Alteplase lebih mahal, tetapi tidak mempunyai kesan alergik)
- Rawatan ini hanya akan berkesan jika diberi dalam masa 6 jam selepas sakit dada bermula.
- Sebelum memulakan rawatan, perlu ditentukan bahawa pesakit tidak mempunyai kontraindikasi mengambil Streptokinase seperti sejarah hemorrhagic stroke, aortic dissection, active bleeding dan sebagainya.
- Pesakit perlu diperhati betul-betul sepanjang diberi Streptokinase kerana ianya boleh membawa komplikasi seperti pendarahan luaran atau dalaman menyebabkan hemodynamically unstable.

PENGALAMAN

Saya rasa sudah banyak sangat ditulis di atas. Mungkin pembaca pun sudah rasa hendak muntah. Saya pun sama. Namun itulah secara ringkas DD yang bermain di fikiran. Ketahuilah bahawa ini belum termasuk DD untuk sesak nafas lagi, yang perlu dibuat jika pesakit turut mengadu susah bernafas.

Nampak saya macam baguskan buat semua seperti ditulis di atas :-). Namun dalam dunia realiti, dalam menghadapi kes sebenar, kadang-kadang banyak yang tidak terlintas dalam kepala. Maka terpaksalah berulang-alik ke pesakit untuk bertanya dan periksa balik. Jururawat senior pun sudah pandang slack je pada saya. Doktor ni boleh percaya ke?!

Bermacam  jenis pesakit AMI muncul di Resus. Ada yang nampak sihat saja. Datang ke hospital sebab jangkitan kulit. tetapi bila buat ECG rutin untuk orang tua, hahh ambik kau, ST elevation menggunung! Itulah silent MI. Bila ditanya, sebelum itu, memang tidak pernah ada penyakit jantung. Punyalah nasib baik pakcik tu.

Ada yang dibawa masuk dengan kerusi roda. Tengah tanya MA ini kes apa, tiba-tiba pakcik tu terus tumbang dari kerusi, dapat cardiac arrest depan mata. Terus buat ACLS.

Tetapi yang paling sedih bila seorang pakcik 40-an sampai di Triage, sudah collapse dalam perjalanan dalam kereta lagi. Bila disoal selidik, pakcik tu tidak pernah ada penyakit jantung, tidak ada faktor risiko satu pun, merokok pun tidak. Anak-anak 3 orang masih kecil lagi, pandang saja dari jauh tengok orang buat CPR pada ayahnya. Syukur jantung dapat dihidupkan balik. Setelah distabilkan, dihantar ke CCU. Tidak tahulah apa berlaku selepas itu.

Gambar: Bersama Dr Hidayah Pakar Perubatan Kecemasan.

Okay, itu sahaja yang dapat dikongsi. Sebenarnya banyak lagi pengalaman menarik tetapi tidak teringat. Harap membantu anda semua. Diharapkan bulan Ramadhan ini akan membawa rahmat kepada saya dan pembaca semua. Amin.

Salam

Terima kasih atas sokongan pembaca semua. Jika anda rasa blog ini berfaedah bagi rakan-rakan anda yang lain, jemputlah mereka baca sekali.

SEKILAS PANDANG

Salam

SEKILAS PANDANG adalah idea yang muncul untuk melatih pembaca-pembaca membuat diagnosis dengan cepat, sepantas kilat ala-ala Dr Gregory House. Ketua Jabatan Kecemasan HKL, Dato' Dr Abu Othman pernah berkata, "I am a proponent of quick diagnosis. Just one look, and bamm, and straightaway have a working diagnosis."

Berikut adalah sejarah ringkas pesakit dan gambar yang menyusuli. Semuanya adalah kes yang saya sendiri hadapi dan sebahagian gambarnya yang saya ambil sendiri. Sekali baca dan sekali pandang, nyatakan diagnosis anda. Jawapan ada di bawah sekali, tapi jangan mengelat.

1) Pesakit 30tahun/Lelaki, selepas kemalangan jalanraya. Apabila dibaringkan lurus atas katil, anda lihat kakinya seperti gambar di sebelah.

Baammmm!!! Apakah diagnosis anda? 5 saat sahaja.

2) Pakcik 54 tahun, datang ke Jabatan Kecemasan mengadu sakit dada dan lenguh kaki kanan. Anda buat chest xray, baammmmm!!!

Apakah diagnosis anda? Yang ini saya beri 10 saat.

3)Lelaki 30 tahun, selepas kemalangan. Anda perasan lutut kanannya seperti di gambar sebelah. Baaammmm!!!

Diagnosis? Lalala....








1) Mesti sebahagian daripada anda perhatikan lama, apalah yang tak kena dengan kaki mamat tu. Kaki dia tu tiada apa-apapun. Patologinya adalah di tempat lain, tetapi kakinya dalam gambar itu adalah tanda yang signifikan. Apabila dibaringkan lurus, persoalan yang patut timbul adalah, kenapa kaki kirinya pendek?

Jawapannya: Left hip dislocation. Lepas Dr Khairul(pakar ED) nampak kakinya begitu, terus suruh saya panjat naik atas katil dan buat closed hip reduction. Tidak payah perlu tunggu buat Xray pun. Mantap!! Itulah kali pertama saya buat hip reduction.

2) Myocardial infarction mungkin adalah diagnosis pertama kita semua. Tetapi kalau ya pun, kenapa saya tunjuk Xray? Xray tidak menyokong diagnosis MI. Cuba anda perhatikan mediastinum pesakit dalam Xray. Seolah-olah aorta menjadi lebar(widened mediastinum).

Jawapannya: Aortic dissection, iaitu apabila salur darah aorta terkoyak sehingga darah mengalir antara tunica media dan tunica adventitia. Ini menyebabkan aorta menjadi lebar. Merawat pesakit ini sebagai MI adalah merbahaya. Pesakit MI akan diberi LMW heparin iaitu sesuatu kontraindikasi untuk aortic dissection!!

3) Jawapannya bukan abrasion wound. Kalau kita lihat, lututnya seperti mempunya 2 kepala lutut. Kenapa ye?

Jawapannya: Fracture of Rt femur. Apabila femur patah, otot-otot akan menarik dua serpihan tulang tersebut, menyebabkan distal femur itu ditarik rapat ke kepala lutut. Yang ini senang saja.

Ok satu lagi soalan akhir.

Yang ini kalau tidak tahu, buat malu saja.

Houseman 25 tahun, sebelum pergi kerja terperasan kakinya seperti di sebelah. Baaammmm!!


Diagnosis?







Jawapannya: Houseman yang terlebih kerja. Memerlukan rehat, tetapi tiada cukup masa untuk berehat.
HAHAHAHAHAH!!!
Kalau anda tidak dapat menjawap satu soalan betul pun, jangan risau!!

Saya pun sama semasa berhadapan pesakit ini semua. Yang penting kita belajar. Betul betul betul(ala-ala Upin dan Ipin).

Sekian, terima kasih kerana sudi membaca.

Salam

Terima kasih atas sokongan pembaca semua. Jika anda rasa blog ini berfaedah bagi rakan-rakan anda yang lain, jemputlah mereka baca sekali.