Saturday, 21 August 2010

"PAKCIK SAKIT DADA"

Salam,

RAMADHAN

Gambar: Jamuan berbuka puasa anjuran Jabatan Kecemasan.

Selamat menyambut Ramadhan kepada pembaca semua. Saya bayangkan bulan puasa kali akan 'perit' memandangkan perlu kerja teruk di ED. Namun sebaliknya pula berlaku kerana sebenarnya saya sudah terbiasa waktu makan tidak menentu sejak kerja di sini. Jadi bulan Ramadhan kali ini 'memudahkan' hidup saya kerana tidak perlu mencuri masa untuk makan.

Gambar: MA senior dan junior.

Namun beberapa hari sebelum puasa, saya telah diagnose diri sendiri mendapat gastritis, kerana kerap mendapat epigastric pain. Jadi saya sudah mula mengambil ubat supaya 'selamat' menajalani bulan puasa.

STRATEGI

Artikel kali saya akan bincangkan tentang typical presentation of Acute Myocardial Infarction(AMI) di wad Resus. Namun sebelum itu saya mahu mengembangkan strategi differential diagnosis(DD) dan pendekatan yang saya pernah cerita sebelum ini dalam artikel Semudah Acute Appendicitis. Ini kerana di ED, keadaan berbeza, maka memerlukan strategi yang berbeza.

Gambar: Jururawat Jabatan Kecemasan

Pertama, satu perkara yang saya sempat baca dari buku Emergency Medicine Secrets, milik MO saya Dr Rabiha, adalah di ED, kita perlu buat DD punca yang boleh meragut nyawa(life threatening cause) dahulu sebelum yang lain. Contohnya pesakit sakit dada, adalah munasabah kita cuba rule out AMI, tension pneumothorax, perforated esophagus, dan sbgnya, dahulu sebelum contohnya GERD(Gastro-Esophageal Reflux Disease) dan pneumonia. Malah itulah yang kerap dipertekankan oleh doktor-doktor pakar di ED.

Keduanya, 2 perkara utama yang doktor perlukan di Resus terutamanya, adalah aduan utama(chief complaints) dan vital signs(pulse, BP, RR, SpO2). Dua perkara ini sudah cukup untuk kita mulakan investigation dan rawatan terhadap pesakit. Contohnya pesakit datang dibawa ke Resus sudah collapse dan tidak sedar. Cerita daripada isterinya bahawa dia mengadu sakit dada di rumah tadi, sudah cukup(lagi bagus kalau diberitahu dia memang ada penyakit jantung sebelum ini atau dia terlibat dalam kemalangan tadi dan sbgnya). Sejarah(history) yang lebih terperinci boleh diambil setelah pesakit telah distabilkan, kecuali terdapat ramai doktor ketika itu, maka boleh diagihkan tugas.

Ketiganya, Dato' Abu Hassan ada mengajar baru-baru ini, "Approach to the patient starts by observing the patient as he came in or from far, not from taking the history. That is what they have taught you in the wards upstairs. But here, this is what we are trying to teach you". Perkara ini dibangkitkan apabila membincangkan kes seorang pesakit yang mempunyai Cervical/Neck Abscess. Beliau percaya, hanya dengan pandang pada pesakit tersebut sahaja kita sepatutnya sudah mempunyai working dan differential diagnosis.

Gambar: Dato'Abu Hassan, Ketua Jabatan Kecemasan, HKL

KES "PAKCIK SAKIT DADA"

Berikut adalah secara ringkas perkara yang bermain di minda HO Resus:

Pesakit 60 tahun/ Melayu/ Lelaki masuk ke Resus, duduk atas kerusi roda, tangan genggam di dada(Levine's), berpeluh-peluh(diaphoresis), bernafas laju(tachypnic).-Anda perasan tidak? Hanya dengan pandang pada pesakit ini, kita sudah boleh buat working diagnosis.

PAKCIK SAKIT APA?
Aduan utama(chief complaints): Sakit dada
-6 life threatening causes of chest pain:-
1. Acute myocardial infarction(AMI)
2. Unstable angina(UA)
3. Aortic dissection(AD)
4. Tension pneumothorax(TP)
5. Acute pulmonary embolism(APE)
6. Perforated esophagus(PE)
-Jadi ingat! Setiap soalan dan tindakan kita mulai ini adalah untuk rule out 6 penyakit tersebut.
SEJARAH RINGKAS
- Co-morbidity - tanyakan faktor-faktor risiko MI spt IHD(ischemic heart disease), DM, HPT, hypercholestrolemia, family history of IHD, merokok.
- Dibawa daripada kawasan kemalangan(TP) 
- Stroke dan bed ridden, recent operation dan sbgnya(APE)

Gambar: Pelakon dengan raccoon eyes. Itu hanya untuk kelirukan kami.
Dalam Primary Survey, Base of skull fracture bukan sesuatu yg perlukan
rawatan segera.

Gambar: Kes senario Multiple Trauma Life Support. Dr Prem dan Dr Eryana beraksi.

VITAL SIGNS
Pulse- 124(tahycardic)
BP- 130/80(kalau rendah mungkin Cardiogenic shock), tangan dan kaki(jika berbeza-AD)
RR- 30(tachypnic)
t- 37 Celcius
SpO2 - 95%
-Jika pesakit stabil dan sedar, maka teruskan dengan sejarah lebih terperinci. Jika tidak, seperti cardiac arrest, mulakan Advanced Cardiac Life Support(ACLS).

SEJARAH TERPERINCI
Sakit dada
- Typical chest pain pattern, pressure-like(AMI, UA)
- Sakit pergi ke belakang, migratory in nature(AD)
- Bila waktu mula sakit/sakit paling teruk(penting untuk menentukan samada perlu berikan Streptokinase)
- Didahului muntah teruk(violent vomitting)(PE)
- Sakit dan bengkak kaki(DVT ----->APE)
- Chest wall pain(TP)
- Burning-like(Reflux esophagitis)
- Relieves by s/l GTN at home(Stable angina/Prinzmetal)
Sesak nafas, berpeluh-peluh, jantung berdebar-debar(menunjukkan pathologi yang serius sedang berlaku)
Demam, batuk selsema(Pneumonia)
Neurological symptoms- kebas, lemah kaki(AD)

Gambar: Bersama jururawat di Triage.

PEMERIKSAAN (PHYSICAL EXAMINATION)
General condition
-Mental status - tidak keruan(restless), tidak sedar.
-Kulit- berpeluh, sejuk, cyanotic, pink

CVS
-S1S2 No murmur
-Pulse - feeble(impending shock)
           - radia-radial/radio-femoral delay(AD)
-Perfusion - cold peripheries, CRT<2s
-Hydration - fair
-Pedal edema, raised JVP(jugular venous pressure)(Congestive cardiac failure-CCF)

Respiratory
-Tracheal deviation, unequal chest expansion(TP)
-Hyperresonance on percussion, on one side(TP)
-Lung - air entry decreased on one side(TP)
-Crepts- pneumonia
-Bibasal crepts- CCF
-Generalized crepts- Acute pulmonary oedema(APO- komplikasi AMI)
-Subcutaneous emphysema on palpation(TP)

Per Abdomen
Soft, Non tender

INVESTIGATION

ECG
-ST elevation(AMI)
-ST depression, T inversion(UA)
-Serial ECG perlu dilakukan untuk mengesan perubahan pada ECG. ECG awal mungkin menunjukkan hanya ST depression(UA), tapi 30 minit kemudian menunjukkan ST elevation(AMI), maka memerlukan rawatan lain.
-Ingat! ECG hanya mempunyai sensitiviti sebanyak 80%, bermaksud 20% kes MI tidak dapat dikesan melalui ECG(NSTEMI)
-Deep S in lead I, Deep Q and T inversion in lead III/ sinus tachycardia(APE)

Gambar: Semua pesakit yang datang ke HKL akan muncul di depan tingkap ini.

Chest X-Ray
-Dilated mediastinum - hazzy(AD), hypodense-pneumomediastinum(PE)
-Rib #, tracheal deviation, absent lung marking in one side, collapsed lung(Pneumothorax)
-Consolidation(Pneumonia)
-Bihilar upward diversion(CCF)
-Generalized patchy hazziness(APO)
-Prominent vascular marking(APE)
-Cardiomegaly

Blood investigation
-FBC -WBC raised(infection eg pneumonia)
-CE(cardiac enzymes) - raised(STEMI, NSTEMI)
-Di Resus ada Cardiodetector, alat ujian segera - Myoglobin, CK-MB, TropT,I (AMI)
                                                        - D-Dimer(produk penukaran Fibrinogen ke Fibrin) raised (PE)
RAWATAN
  • ABC - Cara paling mudah untuk periksa adalah dengan bercakap dengan pesakit. Jika beliau boleh bercakap, bermaksud airway patent, beliau boleh bernafas dan cukup darah disalurkan ke otak.
  • High Flow Mask 10L/min, pasang cardiac, BP dan SpO2 monitoring.
  • Pasang 2 large boure branulla.
  • Buat ECG, CXR dan semua investigation lain.
Apabila diagnosis AMI telah dibuat,
1. Beri ubat tiga serangkai(jururawat yg namakan sedemikian) iaitu
             1. T. Aspirin(antiplatelet)
             2. T. Clopidogrel(antiplatelet)
             3. s/c Clexane atau Fundaparinux(LMW Heparin)
- Ini bagi mencegah coronary artery thrombosis daripada terus berlaku.
- Namun ingat! Ia tidak menghilangkan thrombosis yang telah berlaku.

2. Analgesia - Morphine selalunya diberi disebabkan kesan yang lebih kuat.

Gambar: Bila tertekan atau rasa hendak berhenti jadi doktor,
kita tengok langit.

3.Thrombolytic therapy - ini adalah rawatan utama untuk AMI.
- Di HKL kami guna Streptokinase, tapi di HUKM Alteplase (Alteplase lebih mahal, tetapi tidak mempunyai kesan alergik)
- Rawatan ini hanya akan berkesan jika diberi dalam masa 6 jam selepas sakit dada bermula.
- Sebelum memulakan rawatan, perlu ditentukan bahawa pesakit tidak mempunyai kontraindikasi mengambil Streptokinase seperti sejarah hemorrhagic stroke, aortic dissection, active bleeding dan sebagainya.
- Pesakit perlu diperhati betul-betul sepanjang diberi Streptokinase kerana ianya boleh membawa komplikasi seperti pendarahan luaran atau dalaman menyebabkan hemodynamically unstable.

PENGALAMAN

Saya rasa sudah banyak sangat ditulis di atas. Mungkin pembaca pun sudah rasa hendak muntah. Saya pun sama. Namun itulah secara ringkas DD yang bermain di fikiran. Ketahuilah bahawa ini belum termasuk DD untuk sesak nafas lagi, yang perlu dibuat jika pesakit turut mengadu susah bernafas.

Nampak saya macam baguskan buat semua seperti ditulis di atas :-). Namun dalam dunia realiti, dalam menghadapi kes sebenar, kadang-kadang banyak yang tidak terlintas dalam kepala. Maka terpaksalah berulang-alik ke pesakit untuk bertanya dan periksa balik. Jururawat senior pun sudah pandang slack je pada saya. Doktor ni boleh percaya ke?!

Bermacam  jenis pesakit AMI muncul di Resus. Ada yang nampak sihat saja. Datang ke hospital sebab jangkitan kulit. tetapi bila buat ECG rutin untuk orang tua, hahh ambik kau, ST elevation menggunung! Itulah silent MI. Bila ditanya, sebelum itu, memang tidak pernah ada penyakit jantung. Punyalah nasib baik pakcik tu.

Ada yang dibawa masuk dengan kerusi roda. Tengah tanya MA ini kes apa, tiba-tiba pakcik tu terus tumbang dari kerusi, dapat cardiac arrest depan mata. Terus buat ACLS.

Tetapi yang paling sedih bila seorang pakcik 40-an sampai di Triage, sudah collapse dalam perjalanan dalam kereta lagi. Bila disoal selidik, pakcik tu tidak pernah ada penyakit jantung, tidak ada faktor risiko satu pun, merokok pun tidak. Anak-anak 3 orang masih kecil lagi, pandang saja dari jauh tengok orang buat CPR pada ayahnya. Syukur jantung dapat dihidupkan balik. Setelah distabilkan, dihantar ke CCU. Tidak tahulah apa berlaku selepas itu.

Gambar: Bersama Dr Hidayah Pakar Perubatan Kecemasan.

Okay, itu sahaja yang dapat dikongsi. Sebenarnya banyak lagi pengalaman menarik tetapi tidak teringat. Harap membantu anda semua. Diharapkan bulan Ramadhan ini akan membawa rahmat kepada saya dan pembaca semua. Amin.

Salam

Terima kasih atas sokongan pembaca semua. Jika anda rasa blog ini berfaedah bagi rakan-rakan anda yang lain, jemputlah mereka baca sekali.

16 comments:

  1. biasalah, kalau tulis dalam blogger, mcm pro, tapi bile in reality, mcm lupekan apa yg kene buat. hehehe:)

    ReplyDelete
  2. Terima kasih :)
    Blog anda banyak membantu.

    ReplyDelete
  3. salam,

    my friend dia ada sudden nosebleed, not heavy. At the same time dia ada dizziness while standing and hampir2 muntah. First time it happens. Is it something serious? Thanks doc

    ReplyDelete
  4. salam,

    saya med student di iium kuantan campus...

    post ini byk membantu PBL kami utk minggu ni....terima kasih


    -Ghaffar-

    ReplyDelete
  5. as a pharmacist in HKL this artikel helps me a lot too thanks

    ReplyDelete
  6. tq azzad for sharing =)

    sdikit sbyak mmberi ilmu kat aku...

    ujai

    ReplyDelete
  7. thank you so much for sharing! keep on writing doc!

    ReplyDelete
  8. Terima kasih krn sudi berkongsi...sgt2 membantu lebih2 lagi cam sy yg akan balik thn depan utk practice..insyallah..perasaan takut n tak yakin tue sgt tggi..emm..klu boleh nk tahu bnyk lg terutamanya tntg patient management, drugs commonly use n all rules n regulation..(^_^)

    ReplyDelete
  9. Terima kaish semua atas sokongan.

    Izzah: Izzah belajar mana?

    ReplyDelete
  10. fundaparinux tu name laen bg clexane ke,or another diff prodct ea?

    klu x silap,mase wat attchmnt rituh,doc ade ckp yg clexane tu ade unsur dr khinzir.
    betul x?

    ReplyDelete
  11. ada gambar khadihan... haha.. HO kat HKL ke...

    ReplyDelete
  12. Sesak nafas, berpeluh-peluh, jantung berdebar-debar(menunjukkan pathologi yang serius sedang berlaku)

    mksudnya apa??

    sy penah alami keadaan mcm tu,tp kdg2 je la.yg kerapnya,jantung bdebar2(palpitation eh?)..
    dan jgk,sakit dada ble inhale

    ReplyDelete
  13. mungkin masalah jantung, paru2 atau hormon. sila jumpa doktor.

    ReplyDelete
  14. hye...im stdent nurse..doktor blh bgtaw x patofisiologi ccf mnyebabkan apo?

    ReplyDelete
  15. Kalau rasa x selesa pada jantung dan kebas pada tangan kiri blh terus pergi wad kecemasan tak...ke nak tunggu sakit sangat baru kecemasan layan...mohon pencerahan..sbb sekarang rada x selesa pada jantung n kebas tangan kiri

    ReplyDelete

Sila beri komen yang berfaedah untuk penulis dan pembaca lain. Jadilah pengguna internet yang bertanggungjawab.