Thursday, 13 May 2010

KES SEMUDAH ACUTE APPENDICITIS

Terima kasih atas sokongan pembaca. Kini blog saya akan ditempel dengan iklan-iklan selepas mendapat sokongan yang hebat daripada pembaca. Harap jika terdapat perkara yang bermanfaat di sini, pembaca boleh mengajak-ajak kenalan lain supaya melawati blog saya.


Salam

Alhamdulillah, berkat cuti seminggu ni, saya ambil inisiatif untuk menulis lagi, walaupun baru tulis tak lama yang lepas. Afiq ada minta tulis kesimpulan penempatan Pembedahan am, tapi saya tidak tahu nak tulis apa lagi.

Jadi saya fikir mungkin bagus kalau saya bawa pembaca ke alam HO berhadapan dengan kes mudah seperti acute appendicitis, dari awal hingga akhir supaya anda dapat bayangkan apa yang berlaku.

8PM: Jururawat terima panggilan dari A&E(accidents and emergency), seorang pesakit perlu masuk wad TRO(to rule out) acute appendicitis. HO oncall diberitahu. Setiap kes surgical akan ditapis di A&E oleh MO Surgical dahulu. Jadi selalunya management plan juga akan disertakan dalam clerking A&E.

9PM: Pesakit tiba, pendaftaran dibuat. Semua v/s(vital signs) diambil, kemudian HO mula clerk.

Perkara penting yang saya belajar di Peads dulu adalah setiap soalan kita adalah untuk mengukuhkan diagnosis kita atau untuk membuat differential diagnosis. Differential diagnosis adalah perkara utama yang perlu bermain di minda kita. Jadi kita perlu tahu apa yang kita perlu differentiate-kan. Berikut adalah contoh clerking ringkas(dlm bahasa Inggeris), dengan perkara-perkara yang patut bermain di minda kita:-

Saya sempat menjadi senior selama seminggu kepada senior saya dulu di Volgograd(Gana dan Anis).
Diorang sekarang 6th poster, dah nak jadi MO dah.

Patient 20 years old/Malay/female
-Orang muda lebih kerap mendapat AA(ringkasan untuk memudahkan saya), intussusception kerap di kalangan kanak-kanak. Pesakit tua >40 tahun perlu buat ECG kerana MI(myocardial infarction) boleh tonjol sbg abdominal pain juga.
-Orang India mempunyai pain threshold yang rendah, maka sakit lain spt dysmenorrhea mungkin boleh disalah anggap sebagai AA.
-Kita perlu rule out gynecological pathology di kalangan pesakit wanita. Lelaki tiada.
(Jadi anda nampak tak, setiap maklumat punyai signifikannya)

Kco(known case of) gastritis
-Kemungkinan perforated ulcer boleh tonjol sbg RIF(right iliac fossa) pain(Valentino’s sign) juga.

COMPLAINTS:
RIF pain x 2/7 (=2 hari, 2/52=2minggu, 2/12=2 bulan)
Sharp localized pain, pain score 8/10, initially from umbilical region radiating to RIF.
-Simptom yang tipikal.
-Sekiranya lebih 2 hari baru pesakit datang ke hospital, kita boleh suspek perforated appendicitis.

A/w(associated with) nausea and vomitting x 3/day, food content
-Pesakit muntah >5 kali sehari, takpun diarrhea>5 kali sehari, kita kena suspek AGE(acute gastroenteritis) – berkenaan tersalah makan(boleh tanya ada makan makanan pasar malam ke, ada org lain dlm keluarga yang muntah, cirit birit juga ke).
-Billous, fecal content petanda IO(intestinal obstruction), fresh blood(e.g bleeding ulcer)

A/w fever x 1/7, high grade
-Demam tinggi petanda appendix mungkin dah perforated.
-Jika demam bermula sebelum RIF pain(+URTI symptom(upper respiratory tract infection)), kita suspek mesenteric adenitis.

Kita perlu tanya juga 3 fisiologi asas manusia, tidak kisah kes apa pun.
1. Oral intake, appetite
- LOA(loss of appetite), nausea, vomitting(rujuk di atas)
- Last meal at what time – patient needs to be fasted at least 6 hours prior to op.
2. BO(bowel output)
- NBO(no BO) petanda IO.
3. PU(pass urine)
- Dysuria, increased frequency etc adalah petanda UTI(urinary tract infection- differential diagnosis paling utama!)

Bagi wanita, kita perlu tanya menstrual/reproductive function.
- Dysmenorrhea kadang-kadang disalaherti sbg RIF pain.
- Missed menstruation – ectopic pregnancy(Diff diagnosis utama gynecological pathology!)

Prev. similar symptoms
- Kadang-kadang pesakit pernah ada simptom yang sama dan pernah dirawat di hospital(pastikan appendicectomy tidak pernah dibuat sebelum ni!)


Bersama Judin(HUKM), Safwan(Seremban) dan Sua(Kota Bharu) di Nando's KLCC.
Lepak sempena cuti end posting ke-2.
Judin mengajar kami cara bagaimana untuk mencari isteri solehah. Haha.

PAST SURGICAL HX(history):
Previous operation done
- Adhesion colic – apabila adhesion terbentuk di antara usus akibat daripada pembedahan sebelum ini.

SOCIAL HX:
Alcohol abuse – acute on chronic pancreatitis

o/e(objective examination)- Saya tulis yang ringkas, yang berkenaan sahaja.
Temperature
– 39(petanda perforated appendicitis)
Hydration status(coated tongue, sunken eye, dry lips etc)
- Pesakit AA mungkin dehydrated disebabkan muntah dan poor oral intake. Jadi jangan terlalu tumpu pada appendicitis hingga patologi lain terlepas pandang.
PA(per abdomen)
Inspection
- Scar – suspek adhesion colic(tiada scar dipanggil virgin abdomen)
- SwellingTRO(to rule out) inguinal/femoral hernia
- DistendedTRO IO
Palpation
- Tenderness in RIF – acute appendicitis
- Guarding – perforated appendicitis
- Mass – TRO appendicular mass, abscess, ovarian cyst, ovarian tumor

Kemudian kita akan buat blood Ix(investigation)
FBC(full blood count)
-WBC - >12, perforated appendicitis.
RP(renal profile)
– slightly elevated urea and creatinine, dehydration.
Urine FEME
-UTI bila leuk increased, nitrite positive
UPT(urine pregnancy test)
-positive - ectopic pregnancy
EARLY MANAGEMENT
Patient is kept NMB(nil by mouth).
Put on IVD(intravenous drip) 5 pint – 3 pint NS(normal saline), 2 pint D5%(dextrose)

SITUASI 1
10PM: Kemudian MO/Registrar/Doktor pakar akan membuat round dan review pesakit baru masuk. Sekiranya yakin bahawa pesakit mempunyai acute appendicitis, HO akan disuruh untuk post case for appendicectomy. Yakni HO perlu telefon Anest di OT yang oncall dan memberitahu maklumat yang diperlukan. MO perlu dapatkan tandatangan pesakit untuk consent for op. HO tunggu untuk OT panggil kes setelah anest beri arahan.
12AM: OT panggil kes. HO pergi ke OT untuk assist appendicectomy.

SITUASI 2
Jika MO kurang pasti, kita akan terus perhati keadaan pesakit sehingga esok(dlm keadaan puasa). Jika masih terdapat RIF tenderness, baru kita post case. Ada sesetengah kes, doktor pakar akan suruh kita challenge the patient orally. Kita beri pesakit makan dan perhati samada dia akan muntah. Jika muntah, kita puasakan dia balik 6 jam, kemudian hantar untuk op.
Jika RIF tenderness berkurangan dan pesakit mampu makan seperti biasa, ini menunjukkan bahawa pesakit tiada AA. Pesakit akan di discharged keesokan harinya.

SITUASI 3
Apabila kita suspek, masalah mungkin berkaitan dengan gynekologi, pesakit akan dirujuk pada Gynecologist.
POST OPERATION
Selepas pembedahan, kita akan step up oral intake daripada CF(clear fluid) hingga ke normal diet. Pesakit juga mesti diberi analgesia secukupnya. Kalau kes perforated appendicitis, antibiotik perlu diberi hingga hari ke-7. WI(wound inspection) dibuat selalunya hari ke-2. Jika semua okay, pesakit dibenarkan balik.

(Gambar- menggayakan beg kerja Helmi sewaktu melawat Seremban)
KES MENARIK
Ada satu kes di mana pesakit perempuan datang dengan RIF pain. Doktor pakar tidak rasa ianya kes appendix. Dirujuk ke gyne, gyne buat US scan tapi tiada punca. Pesakit menjadi septic. Kemudian kami perasan platelet pesakit down trending. Hantar Dengue serology - positif. Ingat pesakit Dengue boleh mengadu abdominal pain.

Seorang pesakit perempuan datang dengan RIF pain. Semasa saya assist op appendicectomy tersebut, tiba-tiba jumpa bukan inflamed appendix, sebaliknya ovarian cyst sebesar kepala bayi. Pesakit tu obese, jadi kadang-kadang susah untuk palpate RIF mass. Kami telefon dan serah pesakit pada gynecologist on table.

Baiklah setakat itu sahaja. Saya pun nak termuntah-muntah tulis sebanyak ni. Jadi ingat, yang penting differential diagnosis yang bermain di fikiran anda. Itu yang saya cuba latihkan dalam fikiran saya. UUeeekkkk.

Salam

23 comments:

  1. salam azzad...

    u r d best la, tq for sharing :)

    ujai

    ReplyDelete
  2. tq dr azad
    banyak manfaat
    semoga teruskan menulis
    tq
    =)

    ReplyDelete
  3. Thanks Azzad! Aku rasa ni hanya tip of the iceberg untuk kerja nanti, mesti byk lagi case2 lain.

    Teruskan usaha murni ni.

    -afiq-

    ReplyDelete
  4. SALAM DARI BUMI ANBIA..

    terima kasih sangat2x kat dr azzad...
    u ar the best arr..

    teruskan usaha murni lagi pekerti ini..
    heheheh...

    semua org dapat manfaat..
    saya doakn saudara terus cemerlang dmasa hadapan..

    ok..bye2x..
    assalamualaikum

    abdul fattah hamzah,mesir

    ReplyDelete
  5. azzad,kenape name aku xde kat gamba tu??

    sila berikan alasan yg munasabah yg dapat memuaskan hati aku..

    kepada student2 medic yg follow blog ni, aku nasihatkan bg la link blog ni kat kawan2 korg.. blog ni memang bagus dalam menggambarkan keadaan sebenar yg akan korang hadapi x lame je lagi..

    good luck!

    ReplyDelete
  6. Lid gambar kau dah bersepah kat blog aku. Semua org dah kenal. Asik2 kau.

    ReplyDelete
  7. thanks for sharing,amat berguna!
    -tnth-

    ReplyDelete
  8. salam abg azad,
    Entry yg best...br tahu pntgnye diff diagnsis...huhu...jazakallah for sharing =)

    ReplyDelete
  9. eleh poyo nadzrul,..ak rase org lain pun dh tau lama kot pntingnye diff diagnosis...haha

    ReplyDelete
  10. nadzrul nak ambil hati aku tu, biarlah dia.haha

    ReplyDelete
  11. slm~ tq 4 d sharin..interesting!~ btw nnti klu jumpa Sua lg, kim slm kat die..all the best then!

    Afir Rushdi,6th yr RSMU, Ex-Faris Petra (junior Sua setahun..hoho)=)

    ReplyDelete
  12. Apasal semua orang makin gemuk tapi GK kurus? Resident Alcoholic Volgograd dah insaf ke? Haha.

    Wah, aku baca entry nih rasa macam aku tau bende la. Haha. Sambil baca sambil angguk, haha. Thanks for the sense of confidence.

    ReplyDelete
  13. kepada dr azzad

    saya baru je lapas buat operate pasal apendiks ni dua tahun lepas. tapi sejak akhir2 ni saya slalu je sakit perut. xleh buang air, kadang muntah.
    tapi bila pegi hospital, saya cma dpt rawatan biasa je, maksudnya ubat thn sakit n puasa jer. pas duk kt hospital dua tiga hari, perut dh xsakit dah.

    dr. kt situ ada gak x-ray, diaorg ckp xde mslh. tp start dari bulan 4 lagi sy dh masuk hospital. bln 5 msuk plak, pas2 yg terbaru, bulan 6. ni untuk bln 7 ni xtau la. masuk ke x ni.

    sy buntu skrg ni. lg satu, btul ke sy xleh makan daging dah? buah2 yg masam ke..jeruk ke... pasl ad member sy ckp daging ni ssh nk hdam psl 2 lkat kt usus sy 2. dr. pn ad ckp mcm 2.. betul ke ni?? tolong lah sy

    ReplyDelete
  14. Berikut adalah pandangan saya. Namun saya nasihat encik dapatkan nasihat doktor pakar.

    Daripada cerita cik, kemungkinan besar cik mendapat adhesion colic. Di mana, semua pesakit yg pernah buat operation di abdomen, mempunyai risiko membentuk adhesion(lekitan) hasil daripada radang di tisu2 berhampiran. Ada sesetengah pesakit yang mendapat masalah berkenaan 10 tahun selepas membuat operation. Adhesion ini boleh menekan/memulas usus-usus encik menyebabkan ianya tersumbat(intestinal obstruction), akhirnya menyebabkan sembelit, muntah2 dan sakit perut.

    Selalunya di wad, pesakit akan diperhati. Jika keadaan tidak bertambah baik, doktor bedah akan buat operation dipanggil adhesiolysis untuk membersihkan adhesion tersebut. Namun encik harus sedar, setiap operation ada risiko yang besar. Jadi jika keadaan bertambah baik, adalah menjadi pilihan terbaik untuk tidak membuat operation. Malah pesakit yg pernah membuat adhesiolysis juga mungkin boleh terus dapat masalah yang sama selepas beberapa tahun.

    Tiada rawatan konservatif(ubat-ubatan) yang boleh merawat sepenuhnya penyakit tersebut. Jadi kebanyakannya simptomatik(untuk tahan sakit, masuk air dan sbgnya).

    Berkenaan makanan, saya cuma nasihatkan encik dan semua orang untuk kunyah makanan sebanyak mungkin sebelum telan. Namun tiada makanan spesifik yang terlarang. Makanan keras dan liat tidak terlarang sebenarnya.

    Akhir sekali, mungkin encik boleh bincangkan dengan doktor pakar bedah, dan ceritakan masalah tersebut yang kerap berulang sehingga mengganggu kualiti hidup encik.

    Harap membantu.

    ReplyDelete
  15. tima kasih..

    lagi 1 dr.

    pada 11/7 ni saya akan mendapat rawatan.
    diaorg panggil small bowel ape ntah. lupa.
    mcm mn prosedurnya?
    menyakitkan ke?

    ReplyDelete
  16. Haha, kalau encik tak tahu nama prosedurnya saya pun tidak pasti.

    Kemungkinan ianya barium meal atau colonoscopy.

    Semasa barium meal, cik akan diberi minuman contrast. Kemudian beberapa xray akan diambil untuk mencari bahagian2 yang abnormal jika ada. Ini dapat membantu mencari punca masalah cik.

    Semasa colonoscopy, tiub kamera akan dimasukkan mengikut lubang anus. Tiub akan dimasukkan hingga ke bahagian cecum. Jika terjumpa bahagian yang abnormal, sampel akan diambil.

    Encik harus faham, masalah cik tidak semestinya adhesion colic. Ada banyak penyakit yang boleh menyebabkan simptom2 cik.

    Harap membantu.

    ReplyDelete
  17. hm...banyak kali masuk hospital ni..mcm typical case IBD je? setuju tak..? bagus gak la buat colonoscopy tu..

    ReplyDelete
  18. student nurse


    pening wat study case sal appendicitis..
    nk wat kesimpulan pun dh xtau nk start...
    bg idea

    ReplyDelete
  19. assalamualaikum dr.. sy berusia 23thn..sy juga adhesion colic.. adakah penyakit ini xkan sembuh2? kdg2 sy rasa susah hati mengenai penyakit ni..

    ReplyDelete
  20. cantekkk punye blog !! hehee... ;) thanks for everything .. tp, kalo leh, blh x kalo dlm Ix tuh, letakkan skali plan utk ubat-ubatan.. huhuu... tq very much.. ;)

    ReplyDelete
  21. salam doktor azzad..

    harap dpt bantu saya..suami saya baru selesai operation Appendix ni..hari ke 2 selepas operation..perut suami kembung sebab angin tak boleh keluar..untuk pengetahuan, suami tidak di beri ubat untuk bantu dia mengeluarkan angin tu..dia sukar sekali nak kentut..dan merasa sgt sakit di bahagian atas perut..dgn perut yg keras sbb kembung..
    doktor yang bertanggung jwb hanya menukar ubat antibiotik yg kuat sedikit untuk bantu perjalanan usus..dan di suruh puasa serts merta..sekarang saya buntu..suami saya masih tidak merasa kurang apa2..malah perut yg keras tak juga surut dan masih tidak dapatbjentut..


    harap doktor azzad juga boleh bantu saya untuk perkenalkan doktor yg pakar dlm bidang appendix ni di sekitar KL dan Selangor.

    ReplyDelete
  22. Salam
    Setiap penyakit dan pembedahan pasti ada risiko komplikasi. Mungkin dalam situasi suami puan, beliau mengalami ileus - yakni usus gagal berfungsi, samada disebabkan penyakit appendix itu sendiri atau rentetan daripada pembedahan tersebut.

    Rawatan terbaik adalah berpuasa sehingga fungsi usus puan pulih dengan sendirinya balik, atau jika masih gagal selepas beberapa hari, mungkin perlu dilakukan pembedahan kedua.

    Harap puan bersabar. Berilah kepercayaan kepada doktor puan dan berkomunikasilah tentang kerisauan puan dengan doktor yang bertugas.

    Salam
    Dr Azzad

    ReplyDelete

Sila beri komen yang berfaedah untuk penulis dan pembaca lain. Jadilah pengguna internet yang bertanggungjawab.